Генеральному директору 
ООО «Газпром газораспределение 
Южно-Сахалинск»
Д.В.Лубнину

ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

1.	Данные о заявителе:
1.1.	Ф.И.О.:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2.	Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)
1.3.	 Адрес регистрации: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
1.4.	Почтовый адрес: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
1.5.	Телефон, факс: ________________________________________________________________________
1.6.	Адрес  электронной  почты,  личный  кабинет  на  сайте  Единого оператора газификации: _______________________________________________________________________________

2.	В целях (отметить галочкой слева один вариант):
•	необходимости подключения (технологического присоединения) к сети газораспределения объекта капитального строительства (для  объектов не подключенных к сети газоснабжения);
•	увеличения объема потребления газа (в случае установления дополнительного оборудования (например газификация бани, теплицы и т.д),
прошу заключить договор о подключении к сети газораспределения объекта капитального строительства (далее – объект):
3.	Наименование объекта: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(дом, квартира, здание и т.д.)
3.1. Местонахождение объекта: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кадастровый номер земельного участка, адрес)
     3.2. Планируемый  срок  проектирования,  строительства и  ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства _________________________________________________________ (в том числе по этапам и очередям).

4.	Характер потребления газа: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
 (указать цель использования: для отопления, пищеприготовления)
5.	 Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком/объектом капитального строительства:__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
(указать собственность/договор аренды/иное с указание реквизитов документа)
6.	Сроки проектирования, строительства и поэтапного введения в эксплуатацию объекта капитального строительства (в том числе, по этапам и очередям): __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

     7. Величина    максимального    часового   расхода газа   (мощности) газоиспользующего   оборудования    (подключаемого и ранее подключенного) составляет _________ куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки
подключения):
     величина   максимального     часового    расхода газа  (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования __________куб. метров в час;
     величина  максимального  часового  расхода  газа  (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее  подключенного   в данной  точке подключения газоиспользующего оборудования, __________ куб. метров в час.
                     (месяц, год) 

     8. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства
и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по
этапам и очередям (месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час) *	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего
оборудования (куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения (куб. метров в час)	

					
 
•	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.

9.	Номер и дата выдачи технических условий, полученных ранее (в случае если ранее предоставлялись технические условия), срок действия которых на момент подачи заявки о подключении (технологическом присоединении) не истек_________________________________________________________________________
10.	 Планируемый срок создания сети газопотребления на территории земельного участка и монтажа газоиспользующего оборудования на объекте (заполняется по желанию заявителя): ______________________
11.	 Дополнительная информация (заполняется по инициативе заявителя): _______________________________
_______________________________________________________________________________________________
12.	Способ передачи корреспонденции, в том числе оферты договора (отметить галочкой):
•	Нарочно в «Едином центре предоставления услуг» (при условии направления копии посредством электронной почты)
•	через личный кабинет (при наличии у заявителя ключа простой электронной подписи, выданного при удостоверении личности на личном приеме) 
•	на почтовый адрес 
•	на электронную почту (при наличии)		
13.	Согласие о дублировании корреспонденции на электронный адрес:_____________________________________
(согласен/не согласен)		
14.	Согласие о получении СМС-уведомлений о текущем статусе заявки и мероприятий по договору ____________
(согласен/не согласен)

Я проинформирован о способах получения договора и уплате авансовых платежей

_______________________ (подпись)/_______________________ (расшифровка подписи)

К настоящей заявке прилагаю:
•	доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
•	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства объектов сетей газораспределения, и (или) договор о комплексном освоении территории (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
•	ситуационный план, 

•	расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров);
•	копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в пределах территории, подлежащей комплексному развитию (в случае осуществления подключения (технологического присоединения), предусмотренного пунктом 97 Правил подключения);
•	копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в пределах территории, подлежащей комплексному освоению) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий).

При технологическом присоединения объектов капитального строительства посредством уступки мощности к заявке прилагаю:
•	копии правоустанавливающих документов на земельный участок, на котором располагается (будет располагаться) принадлежащий новому потребителю объект капитального строительства;
•	ситуационный план;
•	расчет планируемого максимального часового расхода газа нового потребителя;
•	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право потребителя и нового потребителя на объекты капитального строительства в случае, если завершено строительство указанных объектов;
•	копия технических условий, выданных потребителю (при наличии);
•	копия акта о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства потребителя;
•	подписанное сторонами уведомление об уступке мощности;
•	заверенная сторонами соглашения копия заключенного соглашения об уступке мощности.

Подпись:

___________________	
__________________	
«___» ___________ 202__ г.	
(подпись заявителя)	 (инициалы, фамилия)  		

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае, если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя):
Ф. И. О.: ____________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
 (серия, номер каким органом и когда выдан, код подразделения)
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
(доверенность, приказ, распоряжение и т.д.; реквизиты документа)
Контакты: ___________________________________________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты) 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных 

Я, _______________________________________________________________________________,
зарегистрированный (-ая) по адресу: _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, паспорт серии________________ №_____________________________,выдан__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
«____»______________ 20____г., в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю ООО «Газпром газораспределение Южно-Сахалинск» согласие на  обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес регистрации, паспортные данные: серия и номер паспорта, когда и кем выдан,  контактные телефоны) с использованием средств  автоматизации  или без использования таких средств с целью исполнения договора о подключении (технологическом присоединении), и оплаты оказанных мне услуг и осуществления контроля над их объемом и качеством. 
Согласие вступает в силу со дня его подписания, действует без ограничения срока и может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

«___»__________ 202__ г.  				

___________________________________________________________
(подпись, фамилия имя, отчество)